Por Qué Importan los Números Absolutos

El riesgo en medicina casi siempre se reporta en términos relativos — "aumenta el riesgo en un 26%" suena alarmante. El número absoluto detrás de esa cifra — cuántas personas reales se ven afectadas — cuenta una historia muy diferente. A lo largo de este artículo usaré números absolutos: casos excesivos por 10.000 mujeres por año, o por 10.000 mujeres durante un período definido. Esa es la única manera de tomar una decisión genuinamente informada.

Cáncer de Mama: El Número Más Importante que Hay que Entender

El riesgo de cáncer de mama es la preocupación que la mayoría de las mujeres plantean primero al considerar la THM, y merece una respuesta cuidadosa y honesta — no tranquilidad que minimice la evidencia, ni alarma que ignore el contexto. La distinción clave es entre la terapia combinada de estrógeno y progestágeno y el estrógeno solo.

📊 La Evidencia — Riesgo de Cáncer de Mama en Términos Absolutos

Para la terapia combinada de estrógeno y progestágeno, el ensayo WHI encontró aproximadamente 9 casos excesivos de cáncer de mama por 10.000 mujeres por año. A lo largo de 5,6 años de uso, eso se traduce en aproximadamente 51 casos excesivos por 10.000 mujeres.[1][2] Un gran metaanálisis de participantes individuales cuantificó el aumento del riesgo absoluto a 20 años con mayor precisión: para mujeres que inician terapia combinada a los 50 años, el riesgo excesivo es aproximadamente 2 en 100 mujeres (1 en 50) con progestágeno diario, y 1,4 en 100 (1 en 70) con progestágeno intermitente.[3] El riesgo aumenta progresivamente con la duración — el riesgo relativo aumenta de 1,60 después de 1–4 años a 2,51 después de 15 o más años de terapia combinada.[3]

Para la terapia solo con estrógeno, el panorama es notablemente diferente. El brazo de estrógeno solo del WHI — mujeres que habían tenido histerectomías — en realidad mostró una reducción en la incidencia de cáncer de mama (HR 0,78) y la mortalidad por cáncer de mama (HR 0,60), un efecto protector que persistió por más de una década después de suspender el tratamiento.[4] El aumento del riesgo absoluto a 20 años para el estrógeno solo es de solo aproximadamente 0,5 por 100 mujeres (1 en 200) — una fracción del riesgo de la terapia combinada.[3]

Notablemente, los datos observacionales sugieren consistentemente que la progesterona micronizada tiene una señal de riesgo de cáncer de mama más baja que los progestinas sintéticas como el acetato de medroxiprogesterona.[5] El WHI usó progestina sintética; la señal de cáncer de mama en la terapia combinada puede ser sustancialmente más baja con las formulaciones modernas preferidas, aunque la confirmación mediante ECA grandes aún no está disponible.

⚠ Mi Recomendación — Mamografía con THM Debido al mayor riesgo de cáncer de mama asociado con la terapia hormonal combinada, recomiendo mamografías anuales para todas las mujeres en THM que tengan 50 años o más — incluso aquellas que de otro modo calificarían como de bajo riesgo. Esta es una divergencia deliberada de mi enfoque habitual: para mujeres de bajo riesgo que no están en THM y hacen autoexámenes regulares, el beneficio general de mortalidad de las mamografías de rutina es lo suficientemente limitado como para que en algunos casos no las requiera, y apoyo a las pacientes que toman una decisión informada de omitir el cribado de rutina. La THM cambia ese cálculo. El aumento modesto pero real en el riesgo de cáncer de mama con la terapia combinada justifica la vigilancia anual, y detectar cualquier cáncer antes es la forma más significativa de mitigar ese riesgo en la práctica.

La evidencia más amplia sobre el cribado de cáncer — qué reduce y qué no, y cómo pensar en ello para individuos de bajo riesgo — es algo que cubriré en una serie dedicada al cribado de cáncer.

Otros Riesgos — Con Números Absolutos

Más allá del cáncer de mama, la THM conlleva otros riesgos que vale la pena entender en términos concretos. La tabla a continuación usa datos del WHI para la terapia combinada durante 5,6 años y la terapia solo con estrógeno durante 7,2 años, por 10.000 mujeres.

Riesgo Terapia combinada Estrógeno solo
Cáncer de mama +51 casos por 10.000 durante 5,6 años Reducido (HR 0,78)
TEV (coágulos sanguíneos) +120 casos por 10.000 durante 5,6 años +77 casos por 10.000 durante 7,2 años
Accidente cerebrovascular +52 casos por 10.000 durante 5,6 años Aumento modesto
Enfermedad de la vesícula biliar +260 casos por 10.000 durante 5,6 años Aumentado
Cardiopatía coronaria Aumento modesto (iniciadoras mayores) Sin aumento significativo
Cáncer colorrectal Reducido Sin cambio significativo
Fractura de cadera Reducido 34% Reducido
Mortalidad por todas las causas (edades 50–59) Reducida 31% Beneficio neto
⚠ Riesgo de TEV — Una Nota sobre la Vía de Administración El riesgo de tromboembolismo venoso es elevado con ambas formas de THM, pero la vía de administración del estrógeno importa significativamente. El estrógeno oral sufre metabolismo de primer paso en el hígado, activando factores de coagulación de una manera que el estrógeno transdérmico no lo hace. Los datos observacionales muestran consistentemente un menor riesgo de TEV con el estradiol transdérmico en comparación con las formulaciones orales. Para mujeres con historial personal o familiar de TEV, u otros factores de riesgo trombofílicos, el estrógeno transdérmico es fuertemente preferido.[5][6]

La Cuestión de la Progesterona: Mujeres Sin Útero

Este es uno de los puntos clínicamente más importantes y más comúnmente pasados por alto en la prescripción de THM: las mujeres que han tenido una histerectomía deben recibir solo estrógeno. Agregar progestágeno cuando no hay útero que proteger no proporciona ningún beneficio y agrega riesgo significativo.

📊 La Evidencia — Sin Progesterona Después de Histerectomía

El único propósito de agregar progestágeno a la terapia con estrógeno es proteger el endometrio (revestimiento uterino) de la hiperplasia y el cáncer que el estrógeno no opuesto causaría de otro modo. Sin útero, no hay endometrio que proteger.[7]

Múltiples líneas de evidencia sugieren que los regímenes combinados de estrógeno y progestágeno conllevan mayor riesgo de cáncer de mama que el estrógeno solo — y no proporcionan alivio adicional de síntomas vasomotores más allá de lo que el estrógeno solo logra.[7] El WHI demostró esto directamente: el riesgo de cáncer de mama aumentó en el brazo combinado pero en realidad se redujo en el brazo solo de estrógeno. Los datos observacionales sugieren además que agregar progestágeno puede atenuar algunos de los beneficios cardiovasculares que el estrógeno solo proporciona.[7]

La excepción son las mujeres con antecedentes de endometriosis después de histerectomía, que pueden requerir progestágeno para prevenir la estimulación del tejido endometrial residual por el estrógeno no opuesto.[8]

Mi Síntesis Cuando veo a una mujer que ha tenido una histerectomía en terapia combinada de estrógeno y progestágeno, la primera pregunta que hago es por qué. A veces hay una razón documentada — endometriosis previa, preferencia del proveedor. Con más frecuencia, es porque nadie revisó la prescripción después de la cirugía. El estrógeno solo en una mujer sin útero tiene un perfil de riesgo sustancialmente mejor que la terapia combinada — particularmente para el cáncer de mama — y ella merece ese perfil más favorable. Cambiarla a solo estrógeno es una de las mejoras más directas y con respaldo de evidencia que puedo hacer a un régimen de THM existente.

Uso Extendido: El Cálculo Dependiente de la Edad

Durante cuánto tiempo se puede o debe continuar la THM es una de las preguntas más comunes que escucho de pacientes que se sienten bien con el tratamiento y no quieren detenerse. La respuesta honesta es que no hay una edad de discontinuación obligatoria — pero el balance riesgo-beneficio sí cambia con el tiempo, y ese cambio es real.

📊 La Evidencia — Edad y Duración

El índice global del WHI — una medida compuesta de beneficios y daños — mostró resultados dramáticamente diferentes por edad. Las mujeres de 50–59 años con estrógeno solo tuvieron 19 eventos adversos menos por 10.000 personas-año que el placebo — un beneficio neto. Las mujeres de 70–79 años tuvieron 51 eventos adversos más por 10.000 personas-año — un daño neto.[9] Para el cáncer de mama específicamente, 10 años de terapia combinada aproximadamente duplica el riesgo excesivo en comparación con 5 años de uso.[3]

Para las mujeres que desean continuar más allá del período donde el alivio de síntomas es el principal impulsor, la decisión se vuelve más individualizada. Todas las principales sociedades están de acuerdo en que no hay una edad de detención obligatoria, y algunas mujeres — aquellas con síntomas persistentes, alto impacto en la calidad de vida, o menopausia quirúrgica — pueden beneficiarse de una terapia extendida más allá de la ventana convencional de 5 años.[6][8] La clave es que esta decisión se tome con información completa sobre cómo cambia el perfil de riesgo, no por defecto o inercia.

Quién No Debe Tomar THM

Contraindicaciones absolutas

  • Historial personal de cáncer de mama con receptor de estrógeno positivo
  • Sangrado vaginal inexplicado
  • Enfermedad tromboembólica arterial activa o reciente (infarto de miocardio, accidente cerebrovascular)
  • TEV activo o trombofilia de alto riesgo
  • Enfermedad hepática activa con función hepática anormal
  • Embarazo conocido o sospechado
  • Hiperplasia endometrial no tratada

Contraindicaciones relativas — individualizar

  • Historial de TEV (el estrógeno transdérmico reduce sustancialmente pero puede no eliminar el riesgo)
  • Hipertensión controlada (preferir transdérmico)
  • Migraña con aura bien controlada (el estrógeno oral puede empeorarla; preferir transdérmico)
  • Historial de cáncer de mama con receptor negativo (requiere consulta de oncología)
  • Portadoras de BRCA sin historial personal de cáncer de mama (la HRT hasta los 51 años generalmente se apoya)
  • Enfermedad de la vesícula biliar (el estrógeno oral aumenta el riesgo; el transdérmico menos)
Mi Síntesis La conversación sobre riesgos de la THM es más útil cuando es específica. Una mujer sana de 52 años sin historial personal o familiar fuerte de cáncer de mama, sin historial de TEV, y con síntomas vasomotores severos tiene un perfil de riesgo muy diferente al de una mujer de 67 años 15 años después de la menopausia que considera la THM para la salud ósea. Uso números absolutos — no porcentajes, no riesgos relativos — y los pongo en contexto: un riesgo excesivo de 1 en 50 para cáncer de mama durante 5 años de terapia combinada es real y vale la pena saber; también es más pequeño que el riesgo de obesidad, consumo de alcohol, o tener un familiar de primer grado con cáncer de mama. El objetivo es una decisión compartida e informada, no una lista de estadísticas aterradoras entregadas sin contexto.

Para las mujeres que desean continuar la THM más allá de la ventana convencional porque se sienten significativamente mejor con ella y han discutido el perfil de riesgo en evolución, apoyo esa decisión. La autonomía importa. Lo que estoy haciendo es asegurarme de que la decisión esté genuinamente informada — con los números absolutos, la distinción entre formulaciones, y una imagen clara de lo que sabemos y lo que no sabemos.